N°2
L’acide fusidique est un antibiotique atypique qui continue de susciter le plus grand intérêt des dermatologues, en médecine humaine comme en médecine vétérinaire. Son activité importante sur le Staphylococcus et Streptococcus et sa capacité étonnante de pénétration cutanée liée à sa structure stéroïdienne en font un antibiotique particulièrement intéressant dans les traitements topiques.
Grâce à l’aide de 4 experts, l’Oreille en Soins fait le point sur les bonnes pratiques du traitement des otites externes et la place de l’acide fusidique dans ce cadre. Dans chaque numéro, tous les intervenants abordent une même question et l’un d’entre eux présente son expérience de Canaural®.
Thème de ce deuxième numéro
Quels antibiotiques utiliser en première intention ?
Emmanuel Bensignor
DV, Dipl ECVD, CES Dermatologie, DU Allergologie, Chargé d’Enseignement Vacataire à l’ENVN
Le choix de l’antibiotique en otologie dépend de différents facteurs : type d’otite (cérumineuse ou suppurée), type de germes observés à l’examen cytologique (cocci ou bacilles), durée de l’épisode auriculaire (otite aiguë ou chronique) notamment. La présence de pus peut par exemple inactiver un certain nombre de molécules, c’est notamment le cas de la polymyxine B. L’examen cytologique permet également d’orienter le choix du clinicien : en présence de cocci Gram +, on privilégiera l’acide fucidique, la gentamycine, la framycétine ou la polymyxine par exemple. Le recours aux fluoroquinolones en première intention n’est indiqué qu’en présence d’une infection à Gram -.
Didier Pin
DV, Dipl ECVD, Maitre de Conférences en Dermatologie à l’ENVL
Par voie topique et en l’absence de culture bactérienne et d’antibiogramme, l’antibiotique à utiliser doit être actif contre les staphylocoques coagulase positifs (S. intermedius), bactéricide plutôt que bactériostatique et être actif dans un milieu suppuré ou riche en cérumen. L’acide fusidique, la néomycine et la gentamycine répondent à ces critères. La polymyxine B peut être utilisée seulement lors d’otites étythémato-cérumineuses, car elle est peu active en milieu suppuré. La marbofloxacine devrait être réservée aux cas d’otites à bacilles Gram-.
Dominique Héripret
DV, Dipl ECVD, CES de Dermatologie Vétérinaire, Chargé d’enseignement à l’ENVT, Membre AAVD
L’attitude thérapeutique dépend bien évidemment de la nature de l’otite externe. La différenciation entre otite externe érythémateuse, érythémato-cérumineuse et purulente est à la fois clinique et cytologique.
En cas d’otite érythémato-cérumineuse, les bactéries sont un facteur perpétuant de l’inflammation et il faut rompre le cercle vicieux. Pour cela, la cytologie est une bonne aide : en présence de bactéries libres sans polynucléaires, il faudra utiliser un topique contenant un antibiotique actif sur les Gram +, ayant une forte capacité de pénétration et ne favorisant pas les résistances. Les antibiotiques utilisables sont alors : néomycine (mais résistances fréquentes et rapides), polymyxine B, gentamycine, acide fusidique.
En cas d’otite purulente, l’antibiothérapie in situ dépendra de la sensibilité du germe aux antibiotiques comme avéré par bactériologie et antibiogramme. L’antibiotique devra, en plus, ne pas être inactivé par le pus.
Selon le germe, on pourra utiliser l’acide fusidique, la gentamycine, la marbofloxacine.
Marie-Christine Cadiergues
DV, Maître de Conférences à l’ENVT, Résidente en Dermatologie au Royal Veterinary College, Londres, UK
La gestion optimale d’une otite repose entre autres sur un examen cytologique de l’exsudat auriculaire. En présence d’éléments bactériens de type cocci, le choix empirique d’un topique contenant un antibiotique est tout à fait acceptable. On choisira une molécule active sur les germes Gram positif (les cocci Gram négatif étant très rarement rencontrés) sans pour autant rechercher une action sur des germes Gram négatif, action non nécessaire à ce stade. Ainsi, une préparation contenant un des antibiotiques suivants est indiquée: acide fusidique (spectre étroit : bactéries aérobies et anaérobies à Gram positifs, remarquable activité bactéricide sur Staphylococcus spp.), néomycine (les streptocoques et les bactéries anaérobies sont naturellement résistants). Le produit traitant sera associé à un nettoyage régulier des conduits auditifs externes. En l’absence d’amélioration clinique ou en présence de bacilles lors de l’examen cytologique, un examen bactériologique (culture + antibiogramme) est recommandé.
L’acide fusidique est un antibiotique de choix en première intention car il remarquablement actif sur les cocci Gram+ (notamment staphylococcus spp.), il possède une forte capacité de pénétration cutanée (liée à sa structure stéroïdienne) et reste actif même en présence de pus.
L’acide fusidique est un antibiotique original de par sa structure, qui est celle d’un stéroïde, ainsi que par sa capacité à pénétrer la peau après application topique. Je l’utilise donc volontiers dans les pyodermites localisées, telles que la folliculite ou furonculose du menton ou la furonculose interdigitée ; la présentation sous forme de pommade étant un élément limitant son emploi sur de grandes surfaces. J’utilise également la préparation topique auriculaire qui est une arme efficace contre les affections à staphylocoques coagulase positifs, a fortiori lorsqu’ils sont résistants aux autres antibiotiques. La nystatine, présente dans Canaural®, lui permet d’être actif contre les Malassezia, fréquemment associés, parfois en grand nombre, aux cocci Gram+.
Didier Pin
