Quel est votre diagnostic ? – Article 10

Anamnèse

Un chien, Schnauzer géant, âgé de 10 ans, est présenté à la consultation pour des lésions nasales évoluant depuis plusieurs mois. Ces lésions sont apparues brutalement, la propriétaire a initialement été alertée par des éternuements et a noté que son animal semblait gêné après un effort. Par la suite, des lésions sont apparues sur la truffe.. Des biopsies cutanées ont montré un infiltrat pyogranulomateux, caractérisé compatible avec une pyodermite profonde. Divers traitements antibiotiques bien conduits n’ont pas apporté d’amélioration. Seule la corticothérapie orale permet de contrôler temporairement les lésions, mais une rechute est notée dès son arrêt.

Examen clinique

À  l’examen clinique, une polypnée est notée. Un écoulement séreux s’écoule des cavités nasales. Par ailleurs, l’état général est conservé. 
Sur le plan dermatologique, les lésions sont principalement localisées sur et dans la truffe (photo 1). Il s’agit à la jonction truffe-chanfrein de plaques érythémateuses alopéciques et dépigmentées coalescentes, déformant le nez (photo 2), et sur le bord interne des narines d’ulcères (photo 3). Par ailleurs, on peut noter quelques lésions nodulaires disséminées sur les faces latérales et dorsale du tronc. 

Photo 1 : vue éloignée de la tête ;
notez les lésions à la jonction truffe-chanfrein

Photo 2 : vue rapprochée des lésions de la truffe :
plaques érythémteuses, coalescentes

Photo 3 : vue rapprochée des narines : ulcères

Examen complémentaire immédiat

Une cytoponction d’un nodule met en évidence une population monomorphe, faite de grandes cellules évoquant des macrophages. Aucun micro-organisme n’est présent.

Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

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La principale hypothèse à retenir au vu du type lésionnel (« nez de clown »), de l’examen cytologique et de la réponse thérapeutique (corticosensible, antibiorésistante) est une histiocytose cutanée.

Examens complémentaires

Des biopsies cutanées pour examen histopathologiques, immunomarquages et cultures bactériologiques sont nécessaires pour objectiver le diagnostic.

Traitement

L’animal est traité par voie générale avec une association de doxycycline et de nicotinamide, et par voie locale avec du tacrolimus. Après 6 semaines de traitement, les lésions du corps ont disparu, mais les lésions de la truffe persistent. La chienne reçoit alors de la ciclosporine à la dose de 7.5 mg/kg/j, qui permet un contrôle satisfaisant des lésions.

Discussion

Sont regroupées sous le terme histiocytose plusieurs entités, ayant en commun un dérèglement de la multiplication des histiocytes, macrophages cutanés. On distingue des tumeurs, bénignes (“histiocytome”), malignes (“histiocytose maligne”, “sarcome histiocytaire”) ou de simples proliférations, strictement cutanées (“hsitiocytose cutanée”) ou disséminées (“istiocytose systémique”). L’histiocytose cutanée est un dérèglement bénin de la prolifération des cellules présentatrices d’antigènes cutanées, supposée d’origine réactive à un stimulus encore indéfini.
Les symptômes sont caractérisés par des nodules ou des plaques, érythémateuses, d’un à 5 centimètres de diamètre, ayant tendance à l’éclosion multicentrique, mais ave cune prédilection pour la face et notamment pour le chanfrein, où ils donnent un aspect déformé au museau (“aspect en nez de clown”). Les lésions restent localisées dans la peau et ne se généralisent pas.
Le diagnostic se fait sur la base des données de l’anamnèse, de la clinique, de l’examen cytologique et surtout des biopsies cutanées, qui montrent des plages denses de cellules histiocytaires sans caractère atypique. Des immunomarquages peuvent être utiles pour exclure une néoplasie maligne (dans le premier cas les cellules expriment le CD4 et le CD90).
Le pronostic est en règle générale bon, bien qu’une corticothérapie massive soit parfois nécessaire. L’association tétracyclines/nicotinamide a été rapportée par Scott comme efficace dans un cas, mais n’a pas été suffisante pour notre animal. La ciclosporine et le léflunomide, des immunomodulateurs ont été utilisés avec succès dans des cas anecdotiques. Notons toutefois l’absence d’étude contrôlée avec ces molécules. 

Références

• Scott DW, Miller WH, Griffin CE Small Animal Dermatology, 6th Ed, WB Saunders, Philadelphia, 2001
• Guaguère E et Bensignor E Thérapeutique dermatologique du chien. Masson/PMCAC Edrs, Paris, 2002.