PhysiopathologieLa dermatite par allergie aux piq?res de puces chez le chien
La dermatite par allergie aux piq?res de puces (DAPP), également appelée dermatite par hypersensibilité aux piq?res de puces (DHPP) est la cause la plus fréquente de prurit chez le chien. En France, elle représente la moitié des causes de dermatites prurigineuses.
Halliwell et al. ont montré que les allerg?nes de puce, responsables de la DAPP, sont des protéines de fort poids moléculaire et il n'existe pas de réactions croisées Pulex/Ctenocephalides. De plus, l'induction de cette hypersensibilité ne se fait qu'en 12 jours, et aucune phase d'anergie n'est observée. Autrement dit, les chiens restent allergiques ? vie. Ce dernier point est toutefois remis en question par divers dermatologues. La DAPP associe des réactions d'hypersensibilité immédiate, retardée et semi-retardée.
Le prurit est toujours présent et il peut même être tr?s violent, notamment
lors de complications infectieuses. Il débute généralement ? la base de la queue,
pour s'étendre ? la région dorsolombaire, au périnée, aux cuisses et ? l'abdomen.
Sur ces localisations on peut observer un éryth?me,
des papules, des pustules,
et des cro?tes. Du
fait du léchage, chez les animaux ? pelage clair, une coloration ocracée peut
apparaître.
Progressivement, et parfois suite aux traumatismes occasionnés par l'animal,
une alopécie, un
squamosis, une
hyperpigmentation,
ou encore une lichénification
apparaissent.
Lors de mauvais contr?le thérapeutique, aussi bien du fait d'un traitement
antipuce insuffisant que d'un traitement symptomatique mal géré, notamment une
corticothérapie abusive et injustifiée, les complications infectieuses
apparaissent rapidement. Parmi celle-ci, les pyodermites superficielles
sont tr?s fréquentes, et aggravent le prurit.
En l'absence de diagnostic et de traitement, elles pourront évoluer vers
une pyodermite profonde, plus difficile ? gérer.
Parmi
les autres complications infectieuses, les dermites ? Malassezia, sous-estimées
et sous diagnostiquées, peuvent survenir. Elles se rencontrent surtout lors
de DAPP anciennes. Elle vient également aggraver le prurit et l'inflammation
cutanée.
Il existe également d'autres formes, plus rares, et moins caractéristiques
de la DAPP, tel que la dermatite pyotraumatique récidivante, ou "
hot spot ".
Chez le berger allemand âgé, souvent de plus de 8 ans, la DAPP peut se présenter sous la forme de nodules fibroprurigineux de 0,5 ? 2 cm de diam?tre, en région dorsolombaire. Lors d'évolution ancienne, ils peuvent être tr?s nombreux.
Le diagnostic de la DAPP repose sur un motif de consultation précis, une anamn?se soignée, un examen dermatologique rigoureux, l'élimination des autres causes de dermatoses prurigineuses, et la réalisation d'examens complémentaires sur lesquels il faudra toujours porter un regard critique, en n'oubliant jamais que c'est le clinicien qui porte le diagnostic.
Etant donné qu'il s'agit de la principale cause de prurit, on pourrait suspecter cette dermatose chez tous les animaux qui se grattent ou se l?chent. Dans la réalité, il n'en est rien. En fait, la DAPP sera évoquée en premi?re intention, chez le chien, pour tout prurit dorsolombaire, caudal et périnéal.
L'anamn?se est tr?s importante car elle va venir conforter l'hypoth?se clinique.
Les chiens de toutes races peuvent présenter une DAPP. En France, les races Chow-chow, Labrit, Setter, Fox terrier, Pékinois et Epagneul breton seraient prédisposées. La race berger allemand est souvent considérée comme prédisposée, mais cela ne refl?te en fait que la fréquence de cette race dans la population canine.
Par ailleurs, il semblerait que les races ? pelage dense et/ou long présentent des manifestations plus typiques et des complications infectieuses plus fréquentes.
L'âge est important ? recueillir. En effet, la DAPP survient principalement chez de jeunes adultes, compris entre 1 et 6 ans, et rarement chez des animaux âgés de moins de 1 an. Par ailleurs, plus l'animal est âgé, plus le risque de développer une réaction allergique est important, et les sympt?mes sont souvent plus sév?res que chez les jeunes. L'apparition brutale d'une dermatite prurigineuse chez un chien âgé, apr?s modification de son environnement doit en premier lieu faire suspecter une DAPP.
On recherchera l'existence d'un chat dans l'environnement proche de l'animal. En effet, dans cette esp?ce, l'infestation est bien souvent inapparente, et ils constituent alors facilement une source de puces pouvant venir infester le chien.
Observation de piq?res de puces sur le propriétaire :
En effet, lors d'infestation massive, les propriétaires peuvent être piqués par de jeunes puces nouvellement émergées, qui sortent des cocons ? la faveur de la température ambiante, la pression mécanique et le dioxyde de carbone. On peut alors observer des papules essentiellement sur les jambes, les chevilles, le tronc, la ceinture, voire au niveau des bras.
Existence d'un prurit saisonnier
Les saisons de développement des puces sont tr?s irréguli?res en France. Il est classique d'observer des pics de mars ? octobre. L'apparition en hiver ne permet toutefois pas d'exclure une DAPP.
Variations en fonction
des lieux de séjour
En effet, un chien qui se gratte plus dans une maison que dans une autre, est probablement allergique aux acariens de la poussi?re de maison ou aux puces.
Si la DAPP est corticosensible en début d'évolution, c'est moins vrai lors d'évolution chronique. Surtout lors de complications par une pyodermite ou une dermatite ? Malassezia.
Réponse aux traitements insecticides
Il s'agit d'un élément important ? connaître, même si ces traitements ne sont pas spécifiques. Cette réponse est toutefois difficile ? apprécier dans la mesure o? elle dépend de nombreux éléments, dont le sérieux de sa réalisation. En l'absence de réponse, il faut rechercher une ou plusieurs causes d'échecs, tels que le sous dosage ou l'absence de traitement des congén?res, voire s'orienter vers une autre hypoth?se.
La monosensibilisation ? la puce est rare chez le chien. La plupart de ceux qui ont un test positif ? la puce, ont également un ou des tests positifs ? divers aéroallerg?nes, surtout les acariens de la poussi?re de maison. On estime ainsi que 30 ? 50 % des chiens ayant au moins un test positif ? des aéroallerg?nes, ont également un test positif ? la puce. Réciproquement, 80 % des chiens ayant un test positif ? la puce, ont au moins un test positif ? un aéroallerg?ne. Cela justifie, par ailleurs, de réaliser un contr?le antipuce draconien chez les chiens atopiques, ou chez ceux appartenant ? des races ? risques comme les West Highland White Terrier, les Shar Pe?, ou encore les Berger allemand.
Tout environnement favorable au développement des puces augmente le risque d'apparition
d'une DAPP. De même les conditions qui vont empêcher le contr?le antiparasitaire
sont autant de facteurs de risque. Recherche des puces (stades parasitaires
et non parasitaires)
La mise en évidence de puces adultes,
de larves, d'?ufs
ou de leurs déjections
est un élément déterminant du diagnostic, parce qu'il permet d'étayer une suspicion
clinique et de persuader le propriétaire de l'animal de la pertinence du diagnostic.
Toutefois, la présence de puces sur un animal
qui se gratte ne suffit pas ? poser le diagnostic. L'observation de puces sur
l'animal est souvent délicate. Ceci est notamment lié au fait que les animaux
allergiques aux puces se l?chent, se mordillent et se grattent plus fréquemment,
que ceux qui ne le sont pas. Elles doivent être recherchées sur la zone dorsolombaire
ou l'abdomen. Le recueil de ces parasites peut être facilité par un peignage
soigneux de l'animal. L'application préalable d'un insecticide constituerait
la meilleure technique pour récupérer des puces.
L'isolement de puces est souvent difficile.
Il est plus fréquent d'observer et de recueillir des déjections. La différenciation
avec divers débris peut facilement être réalisée, en déposant le produit du
peignage sur un coton ou une compresse humide. Les déjections correspondant
? du sang digéré, on
voit apparaître un halos brunâtre autour d'elles.
Finalement, l'existence d'une infestation
par des puces peut être objectivée par la présence d'?ufs ou de larves dans
l'environnement, sur les zones de couchage de l'animal, voire par la présence
d'anneaux de Dipylidium caninum. L'infestation de l'animal par
ce dernier n'est toutefois pas enti?rement spécifique d'une infestation par
des puces.
Il comprend toutes les dermatoses prurigineuses, et donc diverses dermatoses
parasitaires et diverses dermatites allergiques. Si le nombre de dermatoses
? envisager est relativement peu important en début d'évolution, il n'en est
rien, lors d'évolution ancienne avec remaniement et extension lésionnelle.
La gale sarcoptique
sera surtout envisagée lors de forme généralisée, en effet cette dermatose parasitaire
épargne généralement la région dorsolombaire.
Une cheylétiellose peut
mimer une DAPP puisqu'elle affecte également le dos. Néanmoins, les lésions
sont souvent plus discr?tes, et il s'agit essentiellement d'un squamosis. De
plus, la contagion ? l'homme est fréquente, et ce sont surtout les jeunes animaux
qui sont affectés.
La trombiculose affecte
des zones différentes de celles de la DAPP. Néanmoins, elle devra être envisagée
dans la mesure o? elle survient globalement aux mêmes périodes de l'année.
La dermatite atopique et les manifestations
cutanées d'intolérance alimentaire se manifestent sur d'autres localisations.
Toutefois, il ne faut pas oublier la fréquente concomitance de la DAPP avec
la dermatite atopique.
Le diagnostic allergologique de la DAPP, par le biais des tests cutanés,
a été ? l'origine de l'engouement des vétérinaires pour l'allergologie. Malheureusement,
le manque de fiabilité de ces examens, tout particuli?rement chez le chat, en
a découragé plus d'un.
On utilise en pratique, tant en diagnostic qu'en thérapeutique, des extraits
de corps totaux de Ctenocephalides felis felis, qui sont obtenus apr?s
broyage du corps des insectes, et extraction protéique. Il s'agit donc d'un
mélange de protides de poids moléculaires variables.
La composition de ces extraits, et donc leur antigénicité sont donc également
variable, ce qui pose des probl?mes tant en diagnostic qu'en thérapeutique.
De plus, il existe une grande disparité individuelle des IgE et des IgG spécifiques
de Ctenocephalides felis felis chez les chiens atteints de DAPP.
La production par génie génétique d'antig?nes de
puce appartenant ? cette esp?ce a été réalisée pour différentes fractions allergéniques.
Les premiers essais effectués avec ceux-ci,
dans le diagnostic, s'av?rent tr?s encourageants. En effet, la pureté de ces
préparations permet d'améliorer la spécificité et la reproductibilité du diagnostic.
Ces résultats restent néanmoins ? confirmer. Des réactions croisées avec les
acariens de la poussi?re de maison ont été suggérées par différents auteurs.
Néanmoins, cela n'a jamais été démontré. De même, des réactions croisées entre
les extraits de corps totaux de puces et d'autres insectes comme la blatte,
les fourmis noires et différentes esp?ces de mouches mordeuses, ont été décrites.
Les tests allergologiques n'ont de valeur qu'une fois le diagnostic posé, notamment
du fait de leur faible spécificité.
En pratique, on peut réaliser les tests cutanés et les tests biologiques. Par contre, les tests de provocation ne sont pas utilisés.
Le principe des intradermoréactions est de reproduire localement le phénom?ne d'hypersensibilité en injectant l'allerg?ne responsable. En France, on utilise des extraits non standardisés de corps totaux de Ctenocephalides felis felis prêts ? l'emploi, ? la concentration de 0,1 % P / V. La préparation de l'animal et la réalisation de ce test cutané sont les mêmes qu'avec les tests aux aéroallerg?nes. De l'avis de la plupart des auteurs, les tests cutanés réalisés avec des extraits de corps totaux de Ctenocephalides felis felis sont d'une efficacité médiocre. On leur accorde ainsi une sensibilité de 70 ? 80 %, et une spécificité de 60 %. De plus, la valeur prédictive d'un test positif n'est que de 32 % chez un chien présentant une dermatose prurigineuse, alors qu'elle est de 88 % lorsque le diagnostic clinique de DAPP est déj? posé. Ce qui explique que le diagnostic clinique doit déj? être fait pour pouvoir attribuer une valeur diagnostique ? une intradermoréaction positive. Autrement dit, un test négatif ne permet pas d'éliminer une DAPP, et inversement, un test positif, pris isolément, ne permet pas de poser le diagnostic de DAPP. Les tests cutanés ? la puce ont surtout une valeur démonstrative sur les propriétaires de l'animal.
Par ailleurs, étant donné la fréquente cohabitation avec la dermatite atopique, il ne faut pas oublier d'effectuer les tests aux aéroallerg?nes. Toutefois, ces derniers tests n'auront également de valeur qu'une fois le diagnostic clinique de dermatite atopique posé.
Il s'agit essentiellement du dosage d'IgE ou d'IgG spécifiques de Ctenocephalides felis felis. Même s'ils sont classiquement employés en routine, il ne faut pas oublier que la reproductibilité de ces tests en routine, ainsi que leur valeur diagnostique réelle n'a jamais été établie. Le développement récent d'une technique reposant sur l'utilisation d'antig?nes recombinants et de rFCeRI pour détecter les IgE spécifiques, a donné d'excellents résultats. Ainsi, la spécificité et la sensibilité de cette technique, comparée ? des tests cutanés ? l'aide d'extraits de salive de puces, sont de l'ordre de 85 %. Cette technique doit cependant être validée par une étude indépendante. Concernant les tests cellulaires, seuls les tests d'activation de la dégranulation des basophiles ont été expérimentés. Ils poss?dent une sensibilité et une spécificité d'environ 80 %, lorsqu'ils sont comparés au test cutané. Leur intérêt réside dans le fait que l'on travaille alors en phase liquide, ce qui limite les pertes d'allergénicité imputables ? la fixation sur support solide dans les techniques immuno-enzymatiques.
A partir de ces différents points, on peut définir un diagnostic probable de
DAPP, et un diagnostic de certitude de la DAPP.
Le diagnostic probable est obtenu
par l'existence de données cliniques et épidémiologiques compatibles avec une
DAPP.
Le diagnostic de certitude repose sur la présence de signes cliniques
et de données épidémiologiques compatibles avec une DAPP, associés ? la mise
en évidence d'une hypersensibilité par des tests allergologiques, ou ? la résolution
symptomatique apr?s élimination des puces.
Il n'est pas toujours aussi évident qu'on veut bien souvent le laisser croire. Il comprend différents points qu'il convient de respecter sous peine d'échecs ou de rechutes.
Il correspond ? celui de toute dermatite prurigineuse. Les cortico?des correspondent aux molécules qui apporteront le plus rapidement une résolution, comme dans tout prurit d'origine allergique. On utilisera une forme orale pendant quelques jours. Il est impératif de contr?ler la pyodermite qui peut être associée, sous peine d'aggravation ? l'arrêt de la corticothérapie. Dans cette indication, les cortico?des retard ne sont pas intéressants, dans la mesure o? leur durée d'action est trop importante par rapport ? l'effet recherché, et au risque d'apparition d'effets secondaires potentiellement graves.
Les antihistaminiques contr?lent rarement le prurit présent lors de DAPP. Néanmoins, ils peuvent être intéressant en prévention, au long terme, ou en association avec les cortico?des, afin de diminuer les doses administrées et donc les effets secondaires éventuellement occasionnés. Il en est de même pour les acides gras essentiels.
Le traitement des complications
Il est fréquent de voir la DAPP compliquée par une pyodermite, voire une dermatite ? Malassezia. Leur gestion s'effectue par le biais de topiques antiseptiques, notamment des shampooings. L'insecticide sera appliqué apr?s celui-ci, selon les recommandations du laboratoire. Il est intéressant d'associer un traitement par voie générale. A savoir un antibiotique, ou un antifongique comme le kétoconazole. En début d'évolution, eux seuls peuvent suffire. On a alors plus ? prendre en considération le traitement topique, dans l'application de l'insecticide.
Divers essais de désensibilisation réalisés avec des extraits de puces ont été réalisés. Néanmoins, ? ce jour, le faible nombre d'études en double aveugle, la paucité des lots d'animaux, et la durée assez br?ve des essais rendent impossible toute conclusion. En tout état de cause, il n'a pas été démontré que l'immunothérapie était inefficace dans le traitement de la DAPP canine, tout comme on n'a pas montré qu'elle était efficace. De nouvelles études doivent donc être conduites.
Elle constitue le fer de lance de toute dermatite allergique. Dans le cas de la DAPP, le but théorique est d'obtenir une infestation nulle. Dans la réalité, une diminution tr?s significative de la pression parasitaire, et donc de la charge allergénique, peut être suffisante. Cette éviction repose sur une bonne connaissance du cycle de la puce, et donc sur le traitement de l'animal, mais aussi de ses congén?res et de l'environnement.
L'élimination des puces sur les animaux, mais aussi de l'environnement, repose sur l'utilisation d'insecticides et de régulateurs de la croissance des insectes. De nombreux insecticides sont actuellement disponibles sur le marché. Parmi ceux-ci, on s'oriente maintenant vers des molécules moins toxiques, et plus rémanentes, comme le fipronil, l'imidaclopride, ou encore la sélamectine. Concernant les régulateurs de croissance, on distingue les analogues de l'hormone juvénile, notamment le methopr?ne ou le pyriproxif?ne, et les inhibiteurs de la synth?se de la chitine comme le lufénuron (cliquez ici pour atteindre la liste des antiparasitaires).
C'est ici que la connaissance du cycle biologique de la puce prend toute son importance. Elle permet en effet d'obtenir une bonne coopération de la part des propriétaires, et d'optimiser la lutte antipuce.
En dehors des mesures purement chimiques, les mesures mécaniques d'élimination des ?ufs et des stades immatures présents dans l'environnement, ne doivent pas être négligées. Elles constituent un préalable ? toute application d'insecticides. Par exemple, des passages fréquents d'aspirateur permettent d'éliminer 15 ? 20 % des larves et 32 ? 59 % des ?ufs. Les sites de couchage des animaux, tels que les tapis, doivent également être fréquemment lavés.
Différents points devront être passés en revue lors d'échecs, en terme de persistance de puces sur l'animal, ou en terme de persistance du prurit alors qu'aucune puce ne semble subsister.
Existence d'une autre cause de prurit
Comme nous l'avons précédemment vu, il est fréquent que la DAPP soit associée ? d'autres dermatites allergiques, et plus précisément ? une dermatite atopique. En dehors de celles-ci, d'autres dermatoses concomitantes, notamment parasitaires, peuvent exister. On comprend alors tout l'intérêt d'une démarche diagnostique bien menée, et notamment de la réalisation minutieuse d'examens complémentaires tels que les raclages cutanés.
Le cycle de la puce est court et il se prête donc ? l'émergence de résistances aux insecticides. Même si elles ont largement été décrites dans de nombreuses familles, leur fréquence est inconnue, et il est difficile de connaître leur place dans les échecs thérapeutiques. Afin de diminuer le risques de développement de ces résistances, il convient de respecter quelques r?gles simples, ? savoir éviter les sous dosages, les traitements partiels, et utiliser sur les animaux et dans l'environnement des molécules ayant un mode d'action différent.
Non-observance de la prescription
Il s'agit de loin de la cause la plus fréquente d'échecs. Il est ainsi classique de voir des propriétaires ne pas appliquer le nombre de pressions indiquées par le laboratoire lors d'insecticides sous forme de spray, ou ne pas déposer l'intégralité du contenu de la pipette. Outre l'échec, cela a pour conséquence de démotiver le propriétaire, qui ne s'investira alors plus comme il le devrait.
Erreurs dans le programme d'éradication
Il s'agit également d'un point important ? vérifier lors d'échecs. On peut notamment constater l'absence de traitement des congén?res et/ou de l'environnement. Les rechutes s'expliquent parfois par le non-renouvellement des prescriptions par le propriétaire, soit pour des raisons financi?res, soit du fait d'une mauvaise compréhension de celui-ci, ou bien par un espacement trop important entre les traitements. Parfois, les propriétaires négligent l'impact des shampoings ou des baignades trop fréquents, sur l'efficacité du topique insecticide appliqué sur l'animal. Même si la plupart des nouveaux topiques insecticides résistent mieux que les anciennes molécules, ils ont toutefois leur limite.
Lorsque l'on traite l'environnement, même correctement, il est fréquent de voir réapparaître au bout d'une quinzaine de jours, de jeunes puces qui piquent alors les propriétaires et leurs animaux. Elles proviennent des pupes présentes lors du traitement de l'environnement. Il s'agit d'un stade particuli?rement résistant ? tous les traitements. C'est pourquoi, en début de traitement, il est recommandé d'effectuer 2 traitements dans l'environnement, espacés d'une quinzaine de jours, surtout sur les zones de couchage des animaux.
La DAPP, même si elle constitue l'une des principales dermatoses présente chez le chien, n'en reste pas moins l'une des plus difficiles ? diagnostiquer, et même ? traiter. Les espoirs se portent maintenant vers de nouvelles techniques diagnostiques employant des extraits plus purifiés et mieux codifiés, et vers une meilleure connaissance du cycle biologique de Ctenocephalides felis felis, ce qui permettra d'autant mieux son élimination, et donc la résolution de la DAPP.